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Consulta Gratis Para Daños Personales

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Información Personal

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Nombre	Apellido

Fecha de Nacimiento (mm/dd/aaaa)

Domicilio

Ciudad, estado, código postal

País

Teléfono*
(Se requiere por lo menos un número.
Ejemplo: 555-555-0000)

Casa
Trabajo	ext.
Celular

Número de Fax

Correo Electrónico

Información del Caso

Brevamente explique como sucedió
el accidente.*

¿Tiene aseguranza de carro?

Sí No

Favor de dar el nombre de su companía de aseguranza y el número de su póliza.

Describa sus daños si fue lastimado.*

¿Cuales doctores ha consultado o doctores
que examinaron sus daños?

Información acerca del otro conductor
(nombre, dirección, licencia de manejar,
aseguranza)

¿Huvo reporte de policía por este accidente?

Sí No

Favor de dar la siguiente información.

Police Department

Nombre	Ciudad

Police Report Number

Date of the Accident

Location of the Accident

Describa los daños al vehiculo, su propio
vehiculo y el otro carro.
¿Cuanto costaría para arreglar?

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